| [7016] 難治性根尖周囲炎の治療法について | ▲ | |
 |  あゆみ  07-01-07 19:25 | | Dent先生再びお世話になります。以前39でご相談させていただきました、あゆみです。昨年の7月に右上4番（メタルコア＆クラウンの継歯）を、隣の右上５〜６番をインプラントにするにあたり、レントゲンで根尖に約5ミリほどの吸収像があるのと、多少の違和感程度の打診痛があったため、コアを外し再度根管治療をしていただきました。治療自体は大変に丁寧にしていただき、半年間週1回のペースで様々な貼薬を試みていただいたのですが、現在でまだ排膿が治まらず、炎症もひどい状態です。3回目に治療していただいた際、根尖部にリーマが届いたときに激痛があり、その後フェニックスアブセンス状態を引き起こし、その後は少し良くなったり悪くなったりを繰り返し、とうとう少々の熱いものにも激痛が走るようになってしまいました。貼薬は最初はFC⇒水酸化Ca（先生の調合によるもの）⇒ビタペックス⇒FC＆ペリオドン⇒水酸化Ca＆CC⇒Jです。粘性の高いものを入れると、５〜６日で痛みが出るため、主にFCを使われていたようです。現在は綿栓のみで開放されてしまい、私は菌が入ってしまうのでは、と心配なのですが、「休み中に痛みがでるといけないので」と先生が言われるので、そのようにしてもらいました。半年間の洗浄と様々な薬剤の貼薬とを繰り返しても炎症が改善されない場合、外科的な処置によらず、治療する方法として何か方法があればぜひご紹介いただきたいのですが。エルビウム・ヤグレーザや３mix、ステロイド剤も試してみる価値はあるでしょうか？ | |
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| | [7017] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| |  | Dent  07-01-09 23:34 | | 実際に拝見しておりませんし、レントゲンも御座いませんので確かなことは申せませんが、根の尖端に穴が開いているか、歯が割れている可能性があります。闇雲に薬を変えられるのではなく、まずは原因を特定される必要があると思います。また、粘性の高い薬は顕微鏡等を使用されませんと完全に除去することは難しいです。前の薬が残っている状態で別の薬を試みられましても、前の薬が新しい薬剤が根の尖端まで到達することを妨げていることが多いです。新しい方法を試みられる前に、根の中を綺麗にされる必要があると思います。 | |
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| | [7019] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | あゆみ 07-01-10 21:59 | | Dent先生ご多忙のところ、ご回答下さりありがとうございます。歯根の破折は、レントゲンと見た目では無いとの事ですが、顕微鏡をお持ちで無い歯科医に掛かっておりますため、確証は得られません。ただ、セカンドオピニオンの先生が仰るには、「かなり根管が拡大されていて、根尖部に大きな穴が開いているようです。これでは根管治療の際につっついてしまうことがあるかもしれませんね。」とのことですが、穿孔とは違うようなニュアンスのお話をされていました。Dent先生の仰るとおり、原因の究明が第一であると私も思いますが、患者である私自身では、どんなに勉強しても、何人の歯科医の先生にお聞きしてもハッキリしません。６ヶ月という長い期間、ひたすら歯根膜炎の痛みに耐え、良くなることを願いながら通院してきました。恐らく主治医の先生も面倒で手間ばかりかかる患者に対しても、一生懸命に考えてくださった治療だったと思います。ただ、そうしていても悪くなる一方の状態をなんとかしたく思い、ご質問させていただきました。つまり、原因の解明は大学病院レベルの設備がなければ特定できないということでしょうか？また、ビタペックスなどを貼った場合は、ペーパーポイントでぬぐったり、過酸化水素水等の洗浄程度では除去できないということでしょうか？よろしければご回答をお願いいたします。 | |
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| | [7021] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | Dent 07-01-11 23:01 | | 根の尖端の穴がどれくらいの大きさであるのか（自然治癒力で閉鎖可能な大きさなのか、望めないほど大きいのか）、尖端開口部より滲んでいるのは何か（血液が滲んでいるのか、浸出液が滲んでいるのか、排膿しているのか、何も出ていないのか）、根の尖端付近の歯質は汚染されているのかいないのか、などが判りませんと薬の選択にも不自由と思いました。近くに顕微鏡または内視鏡をお持ちの先生が居られましたら十分です。私のメールアドレスに都道府県名、市名、最寄の駅名を書いて返信ください。探してみます。粘性の高い薬剤は書き込まれたように、簡単には取り除けません。除去するだけで３０分近くかかると思います。 | |
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| | [7022] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | あゆみ 07-01-14 18:29 | Dent先生ご回答ありがとうございました。見ず知らずの一患者にご親切にして下さり、本当に感謝しております。先生のような医師に診ていただくことが叶うなら、患者にとってどんなに心強いかしれません。
歯根のひび等を調べるのに顕微鏡が必須であることは理解いたしました。また30分掛かる薬の除去も、現在の日本の保険診療の中では、大学病院以外の歯科医ではとても難しいことも分かっております。
私は仕事上、保険診療については多少知識がありますが、米国などと比べ、あまりにも根管治療の診療報酬が低いことが問題だと思っています。抜髄より点数が低いのは何故だろう？とひたすら疑問に思うばかりです。
歯髄を失った歯がその後長い間機能するかどうかは、根管治療に掛かっているというのに、その時間も手間も掛かる大切な治療に対しての報酬がコレでは、適正な医療が受けられないのとほとんど同じだと感じています。
私が今苦しんでいるのも、原因は過去に全く根管治療されずに根充処理をされたためです。
先日痛みに耐え切れず、別の歯科医にかかり、超音波洗浄と３MIXの治療をしていただきました。治療の翌日は痛みましたが、3日たった現在は打診痛もほぼ消失しております。３MIXには耐性菌の発生の懸念などの問題があるようですが、今はこれに頼ろうと思っています。それでもダメな場合はDent先生に東京にいらっしゃる先生をご紹介いただこうと思っております。
Dent先生本当にありがとうございました。 | |
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| | [7023] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | Dent 07-01-15 21:56 | | 制度を憂いても何も変りません。アメリカのシステムが逆に外科的エンド治療を推し進めてしまった、と言う欠点も御座います。日本も小泉改革でアメリカ型に少し移行する気配を見せておりますが。保険でも、あゆみさんの治療に必要な手間と器材をかけてくださる方は多くおられると思います。昨日も東京に転居された患者さんを東京で治療してきました。 | |
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| | [7054] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | あゆみ 07-02-25 15:07 | Dent先生、あゆみです。いつも本当に大変お世話になっております。先生にぜひご相談に乗っていただきたいことがあり、書き込みいたしました。
昨年夏から悪くなる一方だった右上４番ですが、転院して、３-mixとレーザーで1月半ほど根管の消毒をしていただき、現在は急性の症状は治まっております。
以前のように根尖から膿や血がでることもなく、滲出液も見られないそうです。
ただ、神経管に側枝がある可能性があることと、転院前のリーマによる根尖破壊があることで、やはりどうしても根管付近の治療時に激しい圧痛があります。
また、治療後〜24時間中には、持続性は無いですが、断続的に治療時と同じ種類の、耐え難い激しい痛みに悩まされています。就寝時は寝返りなどで頭の位置を変えたとき、コーヒーなどの温かいものを口に入れたときに特に反応しますので、多分歯内部の圧力の問題ではないかと思っています。しかし、治療から2日、遅くても3日経過後には痛みはほとんど感じなくなります。
（3-mix治療には密閉状態を作る必要があるため、セメントで留めていただいています。）
以上が今までの経過と現状です。そこで先生にご相談したいのは、根管充填の時期についてです。
慢性根尖性周囲炎による、再根管治療がフェニックス・アブセンスを起こし、治療の甲斐なく、半年以上症状改善が無かった歯ですので、どのような状態であれば根充に踏み切れるのか悩んでおります。
また、現在掛かっているドクターによると、根充方法は「垂直加圧方式」による方法を取られるそうで、「圧力で相当痛いだろうから、麻酔をしてやりましょう」と言われています。
先生の今までのご経験で、私のような根尖破壊（致命的では無い大きさとのこと）の患者に対し、「垂直加圧方式」を取られて、根充後長期にわたり痛みがとれなかったケースはございましたでしょうか。また、私のようなケースは根幹充填剤が根尖に出てしまうリスクは高いでしょうか？
治療のために仕方ない、ある程度の痛みには耐える自信がありますが、先の見えない持続する痛みを味わう事は、私には酷く苦しく恐ろしいことです。
Dent先生お忙しいところ本当に申し訳ございませんが、ご回答頂きますよう、よろしくお願いいたします。 | |
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| | [7055] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | Dent 07-02-28 22:24 | | 根の尖端部の破壊程度によると思いますというのが実際拝見していない私に言えることです。治療時と治療後数日痛むと言うことは、治療時に尖端周囲の組織に刺激を与えてしまっている状態と思われます。この場合尖端よりの浸出液が予測されますので、充填は難しいと判断しております。尖端が破壊されていなくても垂直加圧の場合は飛び出すことが多いです。尖端周囲の炎症が治まっていない状態で溢出させるのは危険かもしれません。垂直で充填後痛みが発現しましたら手術と言うことになると思います。水酸化カルシウム製剤で閉鎖出来ない大きさの穴が開いているのですね？ | |
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| | [7056] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | あゆみ 07-03-01 21:40 | Ｄｅｎｔ先生お忙しい中ご回答下さり、ありがとうございます。
水酸化カルシュウム製剤は、３Mix治療を始めて２週間を経過した位に、根尖から排膿や出血が見られなかったため、カルシペックスを入れて2週間ほど様子を見ました。
その時主治医の先生は、３Mixにするか少々迷われて、「アルカリフォスファターゼ（確かそうおっしゃったと思います。）の作用で骨がで再生出来ればいいんだけれど。」と言われて、カルシペックスを選択されました。
しかし、カルシペックス貼薬後1週間位に、風邪に罹り抗生剤（クラリス錠）も３日ほど服用していたのですが、抵抗力が落ちたためか、またじわじわと痛みがぶり返して来ました。
結局２週間経過してもあまり改善は見られなかったようで、再度レーザー＆３Mixで処置していただき、現在に至ります。
Ｄｅｎｔ先生がおっしゃる通り、根尖付近に刺激（洗浄、薬を押し込む、レーザーを当てる等）を与えると、決まって治療後〜２４時間に痛みが出ます。
この状態で垂直根充を選択するのは危険とのことですので、痛みが完全に治まるまで待っていただこうと思います。
痛みがあるということは、＝炎症が起こっているからだと思いますが、炎症が治まらない原因は、私が調べて思いつく範囲ですが、（理的なもの、▲丱ぅフィルムなど残存細菌によるもの、Ｌ剤刺激によるもの、せ根の破折によるもの、い稜棒泙論篷湘かもしれませんが、∈拔櫃砲弔い討蓮∋笋両豺腓錬mix耐性菌か、カビの集団と言うことになりますでしょうか？，鉢だった場合は治療を続ける限り炎症が治まらない（根充できない）という、本末転倒なことになってしまいそうです。
Ｄｅｎｔ先生、水酸化カルシュウムはもう一度試してもらった方が良いと思われますか？ | |
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| | [7059] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | Dent 07-03-07 13:38 | | 炎症が治まらないのは傷が治癒していないからです。尖端の穴が大き過ぎるが主たる原因と思われます。治療後の痛みは、尖端害の組織が物理化学的にダメージを受けているからだと思われます。尖端から根の中に逆向けに常に細菌が侵入する状態が続いているのだと思われます。そこに水酸化カルシウム製剤を試みられた際に成功されなかったのは、浸出液が完全に止まっていなかったためと思われます。細菌の供給が止まらない箇所への３Mixの長期使用は耐性菌を生むだけです。治療時に尖端周囲に一切ダメージを与えず、次亜塩素酸による十分な消毒と抗生物質が有効かもしれません。 | |
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| | [7066] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | あゆみ 07-03-08 22:26 | Dent先生、ご回答いただきありがとうございます。
本当にご多忙な中で、面倒な質問に丁寧に答えて下さり、心から感謝しております。
この質問を最初にさせて頂いたときから、Dent先生が痛みの原因として予測されていた、根尖破壊による尖端の穴ですが、本当に厄介なのですね。
治療後に必ず出現する痛みも、根尖部の治療や薬物による刺激とのことですので、このまま消毒のみで、極力根尖に触らず傷や炎症が治るのを待つべきなのでしょうか？
また、Dent先生の言われる、「根尖から根管に向かって細菌が浸入する状況」とは、現在根尖部には３Mixが満たされている状態なので、既に根尖部内に耐性菌がいるということなのでしょうか？
滲出液の有無も、自分で一切観察することが出来ないので、主治医が「見られません」と言われるのを疑うことも出来ないです。
先生に教えていただいたことを踏まえ、来週主治医と良く話し合ってみようと思います。
先生、本当にありがとうございました。 | |
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| | [7070] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | Dent 07-03-14 00:19 | | 尖端から浸出液が出ていますと、３Mixに限らずどのような薬剤を入れられても吸収または押し戻されます。浸出液が出ていないのと、出ているかどうか確認できないとでは意味が異なります。書き込みから判断しますと、出ている様に思われます。裸眼では判断できないと思います。浸出液には細菌が当然存在します。根尖が３Mixで封鎖できているならば、水酸化カルシウム製剤でも封鎖できるはずなのですが、数日後に痛みを伴うと言うことは封鎖できていないと考えるべきでしょう。 | |
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| | [7074] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | あゆみ 07-03-14 21:41 | Dent先生、毎々重要な知識やアドバイスをくださり、本当にありがとうございます。
一昨日主治医に診察してもらったところ、３Mixを入れて2週間以上患部を安静にしたにもかかわらず、やはり超音波洗浄だけで根尖部に強い痛みが起こります。
Dent先生から受けたアドバイスの内容も含め、主治医と今後の治療について話しましたが、「かなりの難治性と思われるので、いっそ歯牙再植をしてみたらどうでしょうか？」
と言われました。
私は４年前に大学病院で、フィステルが治らず、右上５番を根尖端切除＆逆根充したことがありますが、その後原因が歯根破折であることが判り抜歯となりました。
現在も歯肉に大きな手術痕があり、歯槽骨ほぼ術前の状態に戻るまで、半年以上掛かったように記憶しております。
主治医は最終手段のインプラントのためにも、骨に対しダメージの小さい再植を薦めますが、上手くいったように見えても、歯根膜に2ミリ以上の傷が付くと、早い時間で骨に吸収される現象がおきるリスクがある事を説明してくれました。
このまま、根管から貼薬やレーザーなどで治療してもあまり効果が得られないのであれば、カケになるかもしれませんが、お願いしてみようかな？とも思っております。
再植するのが死活性歯（かつ根尖破壊あり）なことと、３番はメタボンの差し歯、５番欠損という再植歯の固定にも困る状況ゆえに、不安もいっぱいです。
Dent先生はこのようなケースでの再植については、どのように考えられますか？ | |
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| | [7081] Re: 難治性根尖周囲炎の治療法について | |
| | | Dent 07-03-28 09:33 | | 再植をされるされないに限らず４番が御座いませんので、３番のメタルボンドは外す可能性が高いです。しかしながら、再植を検討されるとなると全体的な治療計画を立てられる必要があると思います。患部のことだけを考えていてはいけません。口の中全体のことを考える必要があります。設計に無理が御座いますと再植治療が無駄な行為に終ってしまいます。また、最悪の事態の計画も立てておく必要があります。再植が成功せずに抜歯を余儀なくされた場合の治療計画です。セカンドオピニオンを得られるのも一法と思います。 | |
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